Vigilância EpidemiológicaAgravos de Notificação Compulsória Varicela

Agravos de Notificação Compulsória - Varicela

Varicela / Herpes zoster

Descrição - A varicela é uma infecção viral primária, aguda, caracterizada por surgimento de exantema de aspecto maculopapular, de distribuição centrípeta, que, após algumas horas, adquire aspecto vesicular, evoluindo rapidamente para pústulas e, posteriormente, formando crostas em 3 a 4 dias. Pode ocorrer febre moderada e sintomas sistêmicos. A principal característica clínica é o polimor.smo das lesões cutâneas, que se apresentam nas diversas formas evolutivas, acompanhadas de prurido. Em crianças, geralmente, é doença benigna e autolimitada. O herpes zoster, geralmente, é decorrente da reativação do vírus da varicela em latência, ocorrendo em adultos e pacientes imunocomprometidos, como portadores de doenças crônicas, neoplasias, aids e outras. O herpes zoster tem quadro pleomófico, causando desde doença benigna até outras formas graves, com êxito letal. Após a fase de disseminação hematogênica, em que atinge a pele, caminha centripetamente pelos nervos periféricos até os gânglios nervosos, onde poderá permanecer, em latência, por toda a vida. Causas diversas podem causar uma reativação do vírus, que, caminhando centrifugamente pelo nervo periférico, atinge a pele, causando a característica erupção do herpes zoster. Excepcionalmente, há pacientes que desenvolvem herpes zoster após contato com doentes de varicela e, até mesmo, com outro doente de zoster, o que indica a possibilidade de uma reinfecção em paciente já previamente imunizado. É também possível uma criança adquirir varicela por contato com doente de zoster. O quadro clínico do herpes zoster é, quase sempre, atípico. A maioria dos doentes refere, antecedendo às lesões cutâneas, dores nevrálgicas, além de parestesias, ardor e prurido locais, acompanhados de febre, cefaléia e mal-estar. A lesão elementar é uma vesícula sobre base eritematosa. A erupção é unilateral, raramente ultrapassando a linha mediana, seguindo o trajeto de um nervo. Surgem de modo gradual, levando de duas a 4 dias para se estabelecerem. Quando não ocorre infecção secundária, as vesículas se dissecam, formam-se crostas e o quadro evolui para a cura em duas a 4 semanas. As regiões mais comprometidas são a torácica (53% dos casos), cervical (20%), trigêmeo (15%) e lombossacra (11%). Em pacientes imunossuprimidos, as lesões surgem em localizações atípicas e, geralmente, disseminadas. O envolvimento do VII par craniano leva a uma combinação de paralisia facial periférica e rash no pavilhão auditivo, denominado síndrome de Hawsay-Hurt, com prognóstico de recuperação pouco provável.

Agente etiológico - Um vírus RNA, o Varicella-zoster, da família.

Reservatório - O homem.

Modo de transmissão - Pessoa a pessoa, pelo contato direto ou através de secreções respiratórias e, raramente, através de contato com lesões. Transmitida indiretamente através de objetos contaminados com secreções de vesículas e membranas mucosas de pacientes infectados.

Período de incubação - Entre 14 a 16 dias, podendo variar entre 10 a 20 dias após o contato. Pode ser mais curto em pacientes imunodeprimidos e mais longo após imunização passiva.

Período de transmissibilidade - Varia de 1 a 2 dias antes da erupção até 5 dias após o surgimento do primeiro grupo de vesículas. Enquanto houver vesículas, a infecção é possível.
Complicações - Infecção bacteriana secundária de pele – impetigo, absesso, celulite, erisipela – causada por S. aureus, Streptococcus pyogenes, que podem levar a quadros sistêmicos de sepse, com artrite, pneumonia, endocardite; encefalite ou meningite e glomerulonefrite. Pode ocorrer síndrome de Reye, caracterizada por quadro neurológico de rápida progressão e disfunção hepática, associado ao uso de ácido acetilsalicílico, principalmente em crianças. Infecção fetal, durante a gestação, pode levar à embriopatia, com síndrome da varicela congênita (varicela neonatal, em recém-nascidos expostos). Imunodeprimidos podem ter a forma de varicela disseminada, varicela hemorrágica. Nevralgia pós-herpética: definida como dor persistente em mais que 4 a 6 semanas após a erupção cutânea. Sua incidência é claramente associada à idade, atingindo cerca de 40% dos indivíduos acima de 50 anos. É mais freqüente em mulheres e após comprometimento do trigêmeo.

Diagnóstico - Principalmente através do quadro clínico-epidemiológico. O vírus pode ser isolado das lesões vesiculares durante os primeiros 3 a 4 dias de erupção ou identificado através de células gigantes multinucleadas em lâminas preparadas a partir de material raspado da lesão, pela inoculação do líquido vesicular em culturas de tecido. Aumento em quatro vezes da titulação de anticorpos por diversos métodos (imunofluorescência, fixação do complemento, Elisa), que também são de auxílio no diagnóstico. O PCR tem sido empregado.

Diagnóstico diferencial - Varíola (erradicada), coxsackioses, infecções cutâneas, dermatite herpetiforme de During Brocq, rickettsioses.

Tratamento - Varicela em crianças é uma doença benigna, não sendo necessário tratamento específico.

Tópico
Compressas de permanganato de potássio (1:40.000) e água boricada a 2%, várias vezes ao dia;

Específico
Antivirais - Aciclovir - Em crianças, quando indicado, 20mg/kg/dose, VO, 4 vezes ao dia, dose máxima de 800mg/dia, durante 5 dias. Adultos: Aciclovir, em altas doses, 800mg, VO, 5 vezes ao dia, durante 7 dias. Seu uso está indicado apenas para casos de varicela de evolução moderada ou severa em maiores de 12 anos, com doença cutânea ou pulmonar crônica. Não está indicado em casos de varicela não complicada, sendo discutível a utilização em gestantes. Crianças imunocomprometidas não devem fazer uso de Aciclovir oral. Aciclovir intravenoso é recomendado em pacientes imunocomprometidos ou em casos graves, na dosagem de 10mg/kg, a cada 8 horas, infundido durante uma hora, durante 7 a 14 dias. Seu uso está indicado, com restrições, em gestantes com complicações severas de varicela. Outros antivirais têm sido indicados.
A nevralgia pós-herpética (NPH) é uma complicação freqüente (até 20%) da infecção pelo herpes zoster, que se caracteriza pela refratariedade ao tratamento. A terapia antiviral específica, iniciada dentro de 72 horas após o surgimento do rash, reduz a ocorrência da NPH. O uso de corticosteróides, na fase aguda da doença, não altera a incidência e a gravidade da NPH, porém reduz a neurite aguda, devendo ser adotada em pacientes sem imunocomprometimento. Uma vez instalada a NPH, o arsenal terapêutico é enorme, porém não há uma droga eficaz para seu controle. São utilizados: Creme de capsoicina, 0,025% a 0,075%; Lidocaína gel, a 5%; Amitriplina, em doses de 25 a 75mg, VO; Carbamazepina, em doses de 100 a 400mg, VO; benzodiazepínicos; rizotomia, termocoagulação e simpactetomia.

Características epidemiológicas - A varicela é uma doença benigna, mas altamente contagiosa, que ocorre principalmente em menores de 15 anos. É mais freqüente no final do inverno e início da primavera. Indivíduos imunocomprometidos, quando adquirem varicela primária ou recorrente, possuem maior risco de doença severa. A taxa de ataque para a síndrome de varicela congênita em recém-nascidos de mães com varicela no primeiro semestre de gravidez é 1,2%; quando a infecção ocorreu entre a 13ª e 20ª semana de gestação, de 2%. Recém-nascidos que adquirem varicela entre os 5 e 10 dias de vida, cujas mães infectaram-se cinco dias antes do parto e dois dias após o mesmo, estão mais expostos à varicela grave, cuja letalidade pode atingir 30%. A infecção intra-uterina e a ocorrência de varicela antes dos 2 anos de idade estão relacionadas à ocorrência de zoster em idades mais jovens.

Herpes zoster e aids - A partir de 1981, o herpes zoster passou a ser reconhecido como uma infecção freqüente em pacientes portadores de HIV. Posteriormente, observações epidemiológicas demonstraram que era uma manifestação inicial de infecção pelo HIV, cuja ocorrência é preditiva de soropositividade para HIV, em populações de risco. A incidência de herpes zoster é significativamente maior entre indivíduos HIV positivos que entre os soronegativos (15 vezes mais freqüente nos primeiros). A incidência cumulativa de zoster por 12 anos após a infecção pelo HIV foi de 30%, ocorrendo segundo uma taxa relativamente constante, podendo ser manifestação precoce ou tardia da infecção pelo HIV. Complicações, como retinite, necrose aguda de retina e encefalite progressiva fatal, têm sido relatadas com mais freqüência em pacientes HIV positivos.

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
Objetivo - Fazer isolamento dos casos, visando impedir a disseminação da doença.
Notificação - Não é doença de notificação compulsória.

MEDIDAS DE CONTROLE
A vacina contra varicela ainda não faz parte do calendário básico de vacinações, estando disponível nos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais (Crie), sendo recomendada nas seguintes circunstâncias:
Em populações índígenas, em caso de surto a partir dos 6 meses e em qualquer idade, nos indivíduos suscetíveis até 96 horas de contato; Imunocomprometidos (leucemia linfocítica aguda e tumores sólidos em remissão (pelo menos, 12 meses), desde que apresentem resultado maior ou igual a 1.200 linfócitos/mm³, sem radioterapia; caso esteja em quimioterapia, suspendê-la por sete dias antes e sete dias depois da vacinação Profissionais de saúde, familiares suscetíveis à doença, imunocompetentes que estejam em convívio comunitário ou hospitalar com imunocomprometidos;
Suscetíveis à doença que serão submetidos a transplante de órgãos sólidos, pelo menos três semanas antes do ato cirúrgico;
Suscetíveis à doença, imunocompetentes, no momento da internação em enfermaria onde haja caso de varicela;
HIV positivos, assintomáticos ou oligossintomáticos.
A administração da vacina é subcutânea e a dose varia de acordo com o laboratório produtor.
Eventos adversos - A literatura refere que os eventos adversos desta vacina são pouco significativos, observando-se manifestações como dor, calor e rubor em torno de 6%, em crianças, e de 10% a 21%, em adultos suscetíveis.
Contra-indicações
Pacientes imunocomprometidos, exceto nos casos previstos nas indicações; Durante o período de três meses após realizar terapia imunodepressora; Durante um mês após o uso de corticosteróides em dose imunodepressora (equivalente a 2mg/kg/dia ou mais de Prednisona durante 14 dias ou mais);
Gestação: após a vacinação, mulheres em idade fértil devem evitar a gravidez durante um mês;
Reação anafilática a dose anterior da vacina ou a algum de seus componentes.
Precauções - Não utilizar salicilatos durante seis semanas após a vacinação, por ter sido temporalmente associados à ocorrência de síndrome de Reye.

Imunoglobulina humana antivaricela-zoster (Ighavz) - Deve ser utilizada em no máximo até 96 horas após ter ocorrido o contato, o mais precocemente possível. Está disponível nos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais (Crie), de acordo com as recomendações a seguir:
- menores de 6 meses de idade (em situações de surto);
- crianças e adultos imunocomprometidos em qualquer idade;
- gestantes;
- recém-nascidos de mães nas quais a varicela surgiu nos últimos 5 dias de gestação ou nos 2 primeiros dias após o parto;
- recém-nascidos prematuros, com menos de 28 semanas de gestação (ou menos de 1.000g ao nascimento), independente de história materna de varicela.

Administração - Intramuscular.

Dose - Única de 125UI/10kg (mínima de 125UI e máxima de 625UI).

Contra-indicações e eventos adversos - Não há contra- indicação ao uso de Ighavz e o evento adverso mais observado é a dor local.

Nota - As crianças vacinadas com menos de 6 meses de idade devem receber uma 2ª dose após completar em 12 meses. A vacina contra varicela consta da rotina de toda a população indígena, em vista da situação de risco acrescido vivida população, bem como a alta letalidade observada nesses povos.

MEDIDAS GERAIS
Lavar as mãos após tocar lesões potencialmente infecciosas.

MEDIDAS ESPECÍFICAS
Isolamento - Crianças com varicela não-complicada podem retornar à escola no 6º dia após o surgimento do rush cutâneo. Crianças imunodeprimidas ou que apresentam curso clínico prolongado só deverão retornar às atividades após o término da erupção vesicular.

Pacientes internados - Isolamento.

Desinfecção - Concorrente dos objetos contaminados com secreções nasofaríngeas.